Gasztroenterológia

A gasztroenterológia az emésztőrendszer betegségeivel foglalkozó szakterület. A név görög eredetű, a gasztro a gyomorra, az entero a bélre, a logosz a tudományra utal.

Az 1950-es években az emésztőszervi betegségekkel (nyelőcső, gyomor, vékony- és vastagbél, máj-epe, hasnyálmirigy) foglalkozó belgyógyászok elkezdtek specializálódni, így jött létre a gasztroenterológia, mint önálló szakma. Tehát a szakterület nemcsak a gyomor- és bélbetegségekkel, hanem a máj- és epe, továbbá a hasnyálmirigy betegségeivel is foglalkozik. Az utóbbi évtizedekben a májbetegségekkel foglalkozó része különvált és hepatológia néven szinte külön szakterület lett a gasztroenterológián belül. Nem minden gasztroenterológus hepatológus, de minden hepatológus gasztroenterológus. Szóval nem minden gasztroenterológus foglalkozik hepatológiával, főleg annak speciális területeivel.

Mindenesetre a gasztroenterológia külön szakterület, melynek szakorvosa speciálisan ebből szerez szakvizsgát. A legtöbb gasztroenterológus szakorvos a belgyógyászat után specializálódott, tehát először belgyógyászatból, majd gasztroenterológiából tett szakvizsgát. Ez az orvosi egyetem elvégzése után átlagosan még 8-10 év képzést jelent. Ma már a gasztroenterológia első szakvizsgaként is választható.

Sok sebész szakorvos is a gasztroenterológiát választotta második szakvizsgaként.

A gyermekgasztroenterológia egy külön szakvizsga, amit csak csecsemő- és gyermekgyógyászat szakvizsga után lehet megszerezni. Ezek a szakorvosok a 0-18 év közötti emésztőszervi betegekkel foglalkoznak.

A gasztroenterológus az emésztőrendszeri problémákkal jelentkező páciensek kivizsgálása során a hagyományos orvosi konzultáció- és fizikális vizsgálat mellett általában a labort, a hasi ultrahangot és az endoszkópos vizsgálatokat alkalmazza a leggyakrabban. Természetesen igénybe veszi a modern képalkotó vizsgáló módszereket is, mint a CT- és MR.

Ettől függetlenül a gasztroenterológus szó hallatán, mindenki a gyomortükrözésre és a vastagbéltükrözésre gondol. És ez rendben is van, hiszen ez az általunk alkalmazott leggyakoribb diagnosztikai módszer. Az endoszkópos vizsgálatok az elmúlt néhány évtizedben fantasztikus fejlődésen mentek keresztül. Az endoszkópok fejlődésével olyan technikai lehetőségek nyíltak meg, mint a csúcsminőségű képalkotás (HD), a nagyítás, az optikai kontrasztfokozás (NBI, FICE, I-scan). Ezek a fejlesztések egyre pontosabb diagnózishoz juttatnak bennünket. A másik fontos fejlődési irány az operatív endoszkópia, amely egyre több területet hódít el a hagyományos sebészettől.

Az emésztőrendszer felépítése és működése

Az emésztőrendszer vázlatos felépítése a fenti képen látható. A tápcsatorna hossza a szájtól a végbélnyílásig átlagosan 9 m. Ezen a hosszú úton a gyomor- és belek tevékenységével összehangolva, a máj által termelt epe, valamint a hasnyálmirigy- és a vékonybél speciális hámsejtjei által termelt emésztőenzimek segítségével történik a táplálék feldolgozása, emésztése és felszívódása, majd a vastagbélben a salakanyag kialakítása, majd székletté formálása.

Mikor kell gasztroenterológushoz fordulni?

Ha tartósan fennálló vagy hirtelen jelentkező és fokozódó emésztéssel kapcsolatos panaszunk van, akkor valószínűleg szükségünk lesz gasztroenterológiai konzultációra. Első alkalommal mindenképpen személyes konzultáció szükséges, de később az eredmények és a további kezelés megbeszéléséhez jó lehetőség a videó-konzultáció is.

Jelentkezés személyes vizsgálatra

Milyen tünetek utalhatnak emésztőszervi betegségre:

savas nyelőcső égés, nyelési nehézség, fájdalmas nyelés
gyomorszáj tájéki fájdalom
gyomorégés, feszítő gyomortáji- és bal bordaív alatti fájdalom
émelygés, hányinger, hányás, húsundor
jobb bordaív alatti (jobb lapocka alá sugárzó) fájdalom
felhasi övszerű fájdalom
köldök körüli görcsös fájdalom
alhasi fájdalom
puffadás, fokozott bélkorgás
hasmenés
székrekedés
a széklet megváltozása (évek óta tartó székrekedés után tartós hasmenés)
véres vagy szurokfekete széklet

Általában az a helyes, ha először a háziorvoshoz fordulunk. Egyrészt ez segít pontosítani a panaszunkat, másrészt néhány olyan vizsgálat megtörténik, amelyek eredményével gasztroenterológushoz fordulva már sokkal hatékonyabban lehet haladni. Ilyen eset például, amikor hasmenés jelentkezik. Ilyenkor célszerű először székletvizsgálatokat végezni, mert lehet fertőző eredetű is, ami nem a gasztroenterológus feladata.

Milyen betegségekkel foglalkozik a gasztroenterológia?

a nyelőcső betegségei (reflux, nyelőcsőgyulladás, fekély, diverticulum, nyelőcső visszértágulat, daganat)
a gyomor betegségei (gyulladás, gyomorfekély, gyomorrák és egyéb daganat)
a patkóbél (nyombél) és a teljes vékonybél betegségei (gyulladás, nyombélfekély, lisztérzékenység, daganatok)
a vastagbél betegségei (gyulladás, diverticulum, polip, vastagbélrák)
az epehólyag és epeutak betegségei (epekő, epehólyag- és epeutak gyulladásos betegségei, daganatai)
hasnyálmirigy betegségei (gyulladás, daganat)
a máj betegségei (gyulladás – hepatitisek, májzsugor, daganatok)
ételallergiák, ételintoleranciák (pl.: tehéntej allergia, laktóz intolerancia, lisztérzékenység)
a bélflóra károsodása, kóros eltolódása

Ahogy korábban említettem a máj betegségeivel a gasztroenterológus-hepatológus foglalkozik. Az általános májbetegségek kezelésével természetesen minden gasztroenterológus foglalkozhat. A különböző májgyulladások (hepatitisek) speciális gyógyszeres kezelésével azonban csak a hepatológusok és infektológusok (fertőző betegségek szakorvosa) foglalkoznak. Ha ilyen problémával kell szakorvoshoz fordulni, akkor érdemes előre tájékozódni, hogy az illető gasztroenterológus szakorvos rendelkezik-e hepatológus képesítéssel.

Milyen belső vagy külső okok vezethetnek emésztőszervi betegséghez?

Vannak olyan betegségek, amelyek öröklött hajlam miatt alakulnak ki bennünk. Azonban a genetikai hiba felszínre kerüléséhez is sokszor valamilyen környezeti negatív hatás is kell. Sok ilyen mechanizmus még nem tisztázott, de ilyen esetekben a rendszeres szűrővizsgálattal és a környezeti ártalmak (étkezés, alkohol, dohányzás, stressz stb.) csökkentésével védekezhetünk.

Számos rizikófaktort azonosítottak be az emésztőszervi betegségek esetén, vannak feltételezett ártalmak és sok kutatás folyik.

Helicobacter pylori – a baktérium szerepet játszik a gyomor gyulladásában, a gyomorfekély-nyombélfekély és bizonyos gyomordaganat kialakulásában.

Alkohol, dohányzás, stressz – szerepet játszhat a gyomorfekély-nyombélfekély, a vastagbélrák, a bélflóra károsodás, a krónikus hasnyálmirigy gyulladás kialakulásában.

Nem-szteroid gyulladásgátlók – a gyomor felmaródása-fekélye, nyombélfekély kialakulása, bélnyálkahártya károsodás.

Elhízás, rostszegény táplálkozás, súlyos bélflóra károsodás – fokozott rizikót jelent a vastagbélrák kialakulása tekintetében.

A gasztroenterológiai kivizsgálás menete

A modern műszerek korában is mindig első lépés a szakorvosi konzultáció. Ezt a gasztroenterológus szakorvos végzi.

Jelentkezés személyes vizsgálatra

Anamnézis

Ennek során a gasztroenterológus szakorvos először részletesen kikérdezi a pácienst a korábbi gyermekkori-fiatalkori betegségeiről, a jelenlegi társuló betegségeiről, szedett gyógyszereiről, gyógyszerérzékenységéről. Ezután a jelenlegi emésztőszervi panaszok részletes kikérdezése következik. A gasztroenterológusnak tudnia kell a panaszok kezdetét, gyakoriságát, jellegét, az étkezéshez és bizonyos ételekhez való kapcsolatát. Fontos kérdés az étvágy, a testsúly változása és a széklettel kapcsolatos minden változás.

Anamnézis

Ennek során a gasztroenterológus szakorvos először részletesen kikérdezi a pácienst a korábbi gyermekkori-fiatalkori betegségeiről, a jelenlegi társuló betegségeiről, szedett gyógyszereiről, gyógyszerérzékenységéről. Ezután a jelenlegi emésztőszervi panaszok részletes kikérdezése következik. A gasztroenterológusnak tudnia kell a panaszok kezdetét, gyakoriságát, jellegét, az étkezéshez és bizonyos ételekhez való kapcsolatát. Fontos kérdés az étvágy, a testsúly változása és a széklettel kapcsolatos minden változás.

Fizikális vizsgálat

A gasztroenterológus megtekinti a bőr- és a nyálkahártyák színét, valamint a kóros eltéréseket. A nyelvet is megnézi, mert a lepedékes nyelv sokszor emésztési problémára utal. Hanyattfekvő helyzetben végig tapintja a hasat, érzékenységet, a szervek megnagyobbodást, tapintható daganatot keresve. Vizsgálja a májat és a lépet. Fonendoszkóp segítségével meghallgathatja a bélhangokat. Kopogtatással észleli a hasban lévő folyadékot, de ugyanígy ellenőrizheti a májtompulatot is. Észleli a látható sérvet, keresi a korábbi műtéti hegeket. Végbéltáji panaszok esetén szükséges lehet a végbél ujjal történő vizsgálata is.

Laborvizsgálatok

A vér- és székletvizsgálatok a kivizsgálás elején megtörténnek. A vérvétel során vizsgálható a vérkép, a májfunkció állapota, a hepatitisek vírusai ellen termelt ellenanyagok, a vesefunkció, az ionok, a hasnyálmirigy gyulladását jelző enzimek, a gyulladásos markerek, az emésztőrendszer betegségét okozó kórokozók jelenléte, az ételallergiák és ételintoleranciák. Ide tartozik a lisztérzékenység kimutatása is – Biocard-teszt, Coeliakia szerológia. A daganatok jelenlétét, kiújulását mutathatják ki vérből az úgynevezett tumor-markerek. Az emésztőszervi tumorok esetében a CEA (vastagbél, hasnyálmirigy, emlő, prosztata), a CA 19-9 (hasnyálmirigy, vastagbél, gyomor, máj), az AFP (máj) és a CA 72-4 (gyomor) a leggyakrabban használt markerek. Fontos tudni, hogy számos jóindulatú betegség is megemelheti ezek értékét. A CEA dohányosoknál eleve magasabb. Mindezek miatt a tumor-markereket szűrésre nem javasolják, hanem inkább a kezelés ellenőrzésére – persze a gyakorlatban sokszor a páciensek ragaszkodnak a markerek vizsgálatához és ennek kérdése mindig egyedi megítélést érdemel. A Septin9 teszt egy vérből (szövetmintából is) végezhető vizsgálat, melynek negatív eredménye esetén közel biztosan kizárható a vastagbélrák. Amennyiben pozitív, akkor 67-86% az esély a vastagbélrák jelenlétére, annak stádiumától függően. Utóbbi esetben a vastagbéltükrözés elvégzése feltétlenül szükséges. A székletvizsgálatok nagyon sokrétű információkat szolgáltatnak. A széklettenyésztés az esetleges bakteriális bélfertőzésről tájékoztat. A vírusos bélfertőzés is kimutatható a székletből (Calicivírus, Rotavírus). Ugyanígy a bélférgesség és a parazita fertőzések is – széklet féregpete-protozoon vizsgálat. Az utóbbi évek legnagyobb tudományos újdonsága a széklet genomikai vizsgálat (SGT: Stool Genomic Test), mely nagyon pontos képet ad a bélflóra bakteriális egyensúlyáról, az egyes baktériumok arányáról és a bélflóra diverzitásáról. A székletben a szemmel nem látható (mikroszkopikus) vérzés kimutatása is lehetséges, ezért a rejtett vérzést így is kereshetjük az úgynevezett széklet-vér vizsgálat végzésével. A székletből kimutatható a bélgyulladás jelenléte is a széklet-calprotectin vizsgálat segítségével. A széklet emésztettség vizsgálata információt nyújt az emésztés hatékonyságáról, ezáltal a hasnyálmirigy működéséről, illetve annak kóros csökkenéséről. A Helicobacter is vizsgálható székletből a Helicobacter széklet Ag teszt alkalmazásával. Kimutatására gyakrabban használt eljárás a Helicobacter kilégzési teszt. Egyre többféle vastagbélrák szűrésre használatos székletteszt fejlesztése folyik. A legrégebbi módszer a rejtett széklet-vér vizsgálata, van olyan teszt, ami a daganatos sejt által termelt enzimet mutatja ki – széklet M2PK teszt. Az úgynevezett hidrogén vagy H2-kilégzési tesztek vizsgálják a vékonybél flóra állapotát – H2-laktulóz kilégzési teszt -, a tejcukor-gyümölcscukor érzékenységet pedig a H2 laktóz-fruktóz kilégzési teszt.

Képalkotó vizsgálatok

Az első, gyakorlatilag mindig szükséges vizsgálat a hasi ultrahang. Ez áttekinti a hasi szerveket, ezért első tájékozódásnak kitűnő. Számos emésztőszervi betegséget hatékonyan kimutat, ilyen például az epekövesség, a hasnyálmirigy gyulladás és számos májbetegség. Sok esetben a gyanút veti fel, például ha a vastagbélen “kokárda jelet” lát, akkor feltétlenül tovább kell vizsgálódni, mert gyulladás vagy akár daganat is lehet.

Ha az eddig felsorolt vizsgálatok valamilyen eltérést mutatnak, akkor tovább kell vizsgálódnunk és sokszor van szükség lehet bonyolultabb és speciálisabb képalkotó vizsgálatokra. Ezek közül leggyakrabban a CT vizsgálat a következő lépcső. Ez egy röntgen elven működő modern komputeres vizsgálat. Kontrasztanyag adásával igen nagy pontosságú felvételekből mondhat véleményt a radiológus szakorvos. Egy speciális alkalmazási területe a CT-colonographia vagy virtuális kolonoszkópia, amely során a végbélbe vezetett gumicsövön keresztül levegőt fújnak be a vastagbélbe és réteg felvételeket készítenek, majd ezt egy számítógépes szoftver segítségével a kolonoszkópiához (vastagbéltükrözéshez) hasonló képet kapnak – ennél a vizsgálatnál nem kell kontrasztanyagot alkalmazni. A másik hasonló modern képalkotó az úgynevezett MR vizsgálat. Ez nem röntgensugarat használ, hanem mágneses rezonancia elven működik. Itt is szükség lehet kontrasztanyag adására. Speciális képalkotó módszer a szcintigráfia, mely során izotópot tartalmazó kontrasztanyagot kap a páciens és így mutatnak ki az adott szervben egy adott eltérést. A képalkotó vizsgálatok onkológiai tekintetben legmagasabb rendű vizsgálata a PET-CT, amely a CT és az izotópos módszer kombinációja és a daganatok kimutatásában a csúcstechnikát képviseli.

Endoszkópos vizsgálatok

A gasztroenterológus munkájában talán a legfontosabb és a leggyakoribb diagnosztikai eszköz. Nemcsak azért, mert a vizsgálatot maga a gasztroenterológus szakorvos végzi, hanem azért is mert a nyelőcső, a gyomor, a nyombél vagy patkóbél, valamint a vastagbél elváltozásait ezzel a módszerrel megtekinthetjük és szövettani mintát vehetünk belőle, sőt a polipokat eltávolíthatjuk és úgy dolgozzák fel szövettanilag.

A nyelőcső-gyomor-nyombél vizsgálatát köznapi nyelven gyomortükrözés vagy szakmai berkekben gasztroszkópia (gastroscopia) néven említik. Bár ez jelentése szerint csak a gyomor vizsgálatát sugallja, ezért a szakmai elnevezés újabb formái ezt jobban kifejezik (felső panendoszkópia).

A vastagbéltükrözés vagy kolonoszkópia (colonoscopia) a vastagbél vizsgálatát jelenti. Ez természetesen magában foglalja a végbél vizsgálatát is, továbbá az esetek döntő többségében a vékonybél utolsó szakaszát is megtekintjük.

A vékonybél endoszkópos vizsgálata az enteroszkópia már nehezebb hagyományos endoszkóppal, mert a tápcsatorna ezen szakasza a leghosszabb, ugyanakkor anatómiailag nem rögzített, hanem nagy része hashártya kettőzet által pányvázott módon ide-oda mozog, amikor eszközt vezetnek bele. Ma a vékonybél vizsgálatára inkább elterjedt módszer a kapszula endoszkópia. Ennek során a páciens egy nagyobb gyógyszeres kapszula méretű miniatűr kamerát nyel le, amely a vékonybélen áthaladva rengeteg felvételt készít, azokat a test külsejére pánttal rögzített vevőegységbe továbbítja. Erről egy számítógépes szoftver segítségével rekonstruálni lehet a képeket és azt a gasztroenterológus szakorvos elemzi. A hagyományos endoszkópiával szemben hátránya, hogy nem vehető szövettan. A másik hátrány, hogy szűkület esetén elakadhat a kapszula és csak műtéttel távolítható el. Ennek elkerülésére kifejlesztettek olyan kapszulát, amely elolvad és így ki tud ürülni. Másik lehetőség az elakadás elkerülésére, ha a kapszula vizsgálat előtt vékonybél CT vagy MR történik, amely a szűkületet kimutatja.

Szövettani vizsgálatok

Az endoszkópos vizsgálatok során a látott eltérésekből, ritkán az ép nyálkahártyából szövetmintát veszünk és elküldjük úgynevezett szövettani vizsgálatra. Ezt a patológusok végzik. A szövetminta mikroszkópos vizsgálata több kérdésre ad választ. Ezek közül a legfontosabb a rosszindulatúság kérdése, de a mintából a Helicobacter pylori nevű baktérium és néhány egyéb kórokozó jelenléte is kimutatható. Az eredményre általában 1-2 hetet kell várni. A szövetmintából további bonyolult vizsgálatok is végezhetők, mint a daganatok további pontosítása (hisztokémia, genetika).

A gasztroenterológus kezelési lehetőségei

Ha megvan a diagnózis, akkor az adott betegség kezelése lehet gyógyszeres vagy műtéti és mivel az emésztőrendszer problémájával állunk szemben, sok esetben diétára is szükség van.

A gyógyszeres kezelés módjai közül a leggyakoribbak a savcsökkentő kezelések, a gyomor-bél szabályozó gyógyszerek, az antibiotikus kezelések, a gyulladásos bélbetegségek speciális gyógyszeres kezelése, emésztést segítő gyógyszerek és a májbetegségek gyógyszeres kezelése.

A műtéti gyógymódok endoszkópos műtéti megoldások és laparaszkópos, valamint hagyományos sebészi műtétek lehetnek.

A gasztroenterológusok végeznek endoszkópos műtéteket, melyek közül a legismertebb a különböző polipok eltávolítása (endoszkópos polipektómia). Nagyobb felkészültséget és kórházi környezetet igénylő beavatkozások az operatív epeúti és hasnyálmirigy endoszkópia. Ilyenkor egy speciális endoszkóppal (duodenoszkóp) a nyombélben található epe- és hasnyálmirigy kiömlő nyíláson keresztül – annak felvágása után – a gasztroenterológus epekövet távolíthat el az epevezetékből vagy szűkület esetén műanyag vagy fém csövet (stent-et) helyezhet be, az epeelfolyás biztosítására. Ma már olyan betegségek esetében is megjelent az endoszkópos műtét lehetősége, mint a magas nyelőcső sérv (Zenker diverticulum), a gyomorszáj elernyedési képtelenség miatti szűkülete (achalasia) és a refluxbetegség. Néhány esetismertetésben már olvashatunk a vastagbéltükrözés során végzett vakbélműtétről is.

A laparoszkópos és hagyományos műtéteket sebész szakorvosok végzik. Amennyiben erre van szükség, a gasztroenterológus a sebészhez irányítja a pácienst. A laparoszkópos műtétek egyre nagyobb területek hódítanak meg, ami a betegnek jó, mert minimális vágások és sokkal rövidebb kórházi kezelés szükséges. Az epeműtét mellett ma már a vastagbél műtétek és számos egyéb beavatkozás így történhet. A hagyományos műtétek a hasfal kisebb-nagyobb megnyitásával járnak, ami az előző módszerhez képest jóval nagyobb beavatkozás. Tudnunk kell, hogy a megkezdett laparoszkópos műtét kockázata, hogy a kisebb beavatkozással járó módszerrel nem oldható meg a probléma és műtét közben kell a sebésznek úgy dönteni, hogy hagyományos módon fejezi be a műtétet.

A gasztroenterológia és a társszakmák kapcsolata

A gasztroenterológus számos szakterülettel dolgozik együtt. Ez az együttműködés nagyon sokrétű és mindig a páciens érdekét szolgálja. A diagnózis, a kezelés és a gondozás során mindig a többszakmás (interdiszciplináris) együttműködés az igazán sikeres stratégia.

A belgyógyászat rokon szakma, hiszem maga a gasztroenterológia is ebből fejlődött ki. Az általános belgyógyászat sokszor kéri a gasztroenterológus segítségét az emésztőszervi betegségek pontos diagnózisához.

A szülész-nőgyógyász a terhesség alatt előforduló emésztőrendszeri panaszok kezelésében, az alhasi fájdalom kivizsgálásában működik együtt a gasztroenterológussal.

A radiológia a képalkotó vizsgálatok – hasi UH, CT, MR stb. – végzésével és értékelésével nélkülözhetetlen partnere a gasztroenterológusnak.

A sebész a diagnosztizált betegségek műtéti gyógyítását végzi, de a gasztroenterológus segít egyes műtéti szövődmények elhárításában.

Az onkológus az emésztőszervi daganatok kezelésében és ellenőrzésében szoros együttműködésben dolgozik a gasztroenterológussal.